| ・お申込み地域 |
|
| ・お申込み商品名 |
フレッツ・ADSL （電話共用型）
フレッツ・ADSL （ADSL専用型） |
| ・お申込みお電話番号 |
例）03-0000-xxxx
※ADSL専用型をご希望の方は入力不要です |
| ・回線速度 |
モア3（47M）
モア2（40M）
モア2（24M）
モア（12M）
8M
1.5M |
| ・お名前 |
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| ・フリガナ |
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| ・性別 |
男性 女性 |
| ・年齢 |
20歳以上 20歳未満 |
| ・生年月日 |
例）1980/10/20
※未成年者の場合は保護者様の名義での取得となります
下記「回線名義人」欄に、保護者様のお名前をご入力ください |
| ・回線名義人 |
※お申込者が成年の場合は入力不要です |
| ・回線名義人フリガナ |
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| ・連絡先お電話番号 |
ご自宅 勤務先 携帯電話 |
| ・メールアドレス |
|
| ・連絡方法 |
メール 電話 どちらでも良い |
| ・郵便番号 |
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| ・設置住所 |
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| ・NTT請求書送付先住所 |
※電話設置場所と同一の場合は記入不要です |
| ・IP電話 |
要 不要 |
| ・無線LAN |
要 不要 |
| ・ADSLモデム |
NTT商品レンタル希望 NTT商品買取希望 ご自分で準備 |
| ・ご利用のパソコンのOS |
|
| ・プロバイダ |
OCN Plala nifty BIGLOBE DION |
| ・ご質問／ご要望等 |
|
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